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Antwort des Paul-Ehrlich-Instituts auf einen offenen Brief der Grünen Jugend NRW zum Thema Blutspende

Die Grüne Jugend NRW veröffentlichte einen offenen Brief zum Thema Blutspende. Die Antwort des Paul-Ehrlich-Instituts bieten wir hier im Wortlaut an.

Es wird verdeutlicht, mit welcher Sorgfalt seitens der Verantwortlichen der Patientenschutz und die Spenderauswahl abgewogen werden und welchen Hintergrund die Regelung hat, Männer die Sex mit Männern haben (MSM) ebenso wie Angehörige anderer Risikogruppen von der Blutspende auszuschließen.

Sehr geehrte Damen und Herren,

vielen Dank für Ihr Schreiben vom 12.12.2012, in dem Sie eine aus Ihrer Sicht "gängige Praxis des Ausschlusses von Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), bei der Blut- und Knochenmarkspende" kritisieren. Sie schreiben weiter, dass Sie sich "mit diesem offenen Brief dafür einsetzen, dass Sie [die Adressaten Ihres offenen Briefes] in Ihren Richtlinien eine Orientierung am individuellen Risikoverhalten von Spender*innen festschreiben, anstatt ganze Bevölkerungsgruppen auf Grund ihrer sexuellen Identität zu diskriminieren."

Auch das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) hat sich auf nationaler wie internationaler Ebene stets gegen eine Diskriminierung von Spendewilligen aufgrund ihrer sexuellen Orientierung ausgesprochen. Diese Auffassung hat in Deutschland Eingang in die geltende Fassung der "Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie)", aufgestellt gemäß §§ 12a und 18 Transfusionsgesetz von der Bundesärztekammer im Einvernehmen mit dem Paul-Ehrlich-Institut (PEI) im Jahr 2010 ("Hämotherapie-Richtlinien") gefunden. Aus diesem Grund liegen uns keine Informationen vor, dass homosexuelle Männer auf Grund ihrer sexuellen Orientierung im Rahmen der Blut- oder Knochenmarkspende diskriminiert werden.

Wir verstehen und begrüßen den Wunsch, Blut zu spenden und damit kranken Menschen zu helfen. Es gibt aber ein übergeordnetes Ziel: Patienten, die Bluttransfusionen oder Plasmaprodukte erhalten, vor gefährlichen Infektionen zu schützen. Diesem übergeordneten Ziel dienen die Kriterien für die Zulassung zur Blutspende, die mit äußerster Sorgfalt erarbeitet wurden und regelmäßig überprüft und aktualisiert werden.

Die Auswahl spendewilliger Personen für die Blutspende erfolgt risikobasiert. Dabei müssen Vorgaben der Europäischen Union als Mindeststandard sowie nationale Regelungen berücksichtigt werden. Eine Spenderauswahl oder ein Ausschluss von der Blutspende aufgrund sexueller Identität ist mit der geltenden Fassung der Hämotherapie-Richtlinien nicht vereinbar.

Die europäische Richtlinie 2004/33/EG der Kommission vom 22. März 2004 zur "Durchführung der Richtlinie 2002/98/EG des Europäischen Parlaments und des Rates hinsichtlich bestimmter technischer Anforderungen für Blut und Blutbestandteile" führt im Anhang III als Ausschlusskriterien für Fremdblutspender unter "Sexualverhalten" auf: "Personen, deren Sexualverhalten ein hohes Übertragungsrisiko für durch Blut übertragbare schwere Infektionskrankheiten birgt".

Die in Deutschland anzuwendenden oben genannten Hämotherapie-Richtlinien haben diese Formulierung weitgehend wortgleich übernommen. Sie wurden im Jahr 2010 aktualisiert. Dabei wurde insbesondere auf eine nicht diskriminierende Formulierung der Definition von Risikogruppen für den Erwerb schwerer, durch Transfusionen übertragbarer Krankheiten Wert gelegt. Die Kriterien für einen Dauerausschluss lauten:

"Personen, deren Sexualverhalten ein gegenüber der Allgemeinbevölkerung deutlich erhöhtes Übertragungsrisiko für durch Blut übertragbare schwere Infektionskrankheiten, wie HBV, HCV oder HIV bergen:

  • heterosexuelle Personen mit sexuellem Risikoverhalten, z. B. Geschlechtsverkehr mit häufig wechselnden Partnern,
  • Männer, die Sexualverkehr mit Männern haben (MSM),
  • männliche und weibliche Prostituierte."

Um den Hintergrund der geltenden Kriterien verständlich zu machen, möchten wir im Folgenden einige Erläuterungen geben und Missverständnisse klarstellen:

1. Sicherheit der Patienten hat Vorrang

Sie wissen sicher, dass in den 80er Jahren gehäuft HIV durch Blutprodukte übertragen wurde und dass seitdem die Gesellschaft kompromisslos verlangt, dass jedes diesbezügliche Risiko soweit wie möglich ausgeschaltet wird. Der Sicherheit der Empfänger von Blutprodukten wird somit absolute Priorität gegeben – auch um den Preis, möglicherweise Menschen von der Blutspende auszuschließen, deren Spende im Einzelfall keine Infektion übertragen würde.

Diese Auffassung vertritt u.a. auch der Europarat in der Resolution CM/Res(2008)5: "… blood establishments should … be responsible for the final acceptance or deferral of donors on the grounds of a risk assessment based on regularly updated epidemiological data, and bearing in mind the right of blood recipients to the protection of their health, and the resulting obligation to minimise the risk of transmission of infectious diseases. These rights and obligations override any other considerations, including individuals’ willingness to donate blood." Auch der Europarat bekräftigt somit das Recht der Patienten auf Schutz von Infektionen und sieht kein gleichwertiges "Anrecht" darauf, Blut spenden zu dürfen.

Die Blutspende stellt einen wichtigen Dienst an der Gemeinschaft dar, deswegen ist es sehr erfreulich, dass die regelmäßigen Aufrufe so viele Mitmenschen zur Blutspende motivieren. In Deutschland werden derzeit jährlich 59 Blutspenden pro 1000 Einwohner geleistet, was deutlich über dem europäischen Durchschnittswert von 39 Blutspenden pro 1000 Einwohner liegt; in Deutschland ist die Versorgung mit Blutkonserven also vergleichsweise gut. In dieser Situation ist sorgfältig abzuwägen, ob man wirklich befürwortet, für mehr Blutspenden höhere Risiken für die Patienten in Kauf zu nehmen.

Bei der von Ihnen angesprochenen Knochenmarkspende ist die Sachlage anders. Hier kann es in der Tat vorkommen, dass nur eine einzige passende Spenderin oder ein einziger passender Spender gefunden werden kann. Allerdings wird dies bei den Kriterien für Stammzellspenden auch berücksichtigt. Es wird zwar in der hier einschlägigen Richtlinie grundsätzlich auf die Richtlinien für die Blutspende (Hämotherapie-Richtlinien, siehe oben) verwiesen, allerdings im Weiteren ausgeführt: "Aufgrund ärztlicher Entscheidung kann nach individueller Risikoabwägung von einzelnen Voraussetzungen der Spendereignung gemäß den genannten Richtlinien abgewichen werden." Dies eröffnet durchaus die Möglichkeit, im Einzelfall Stammzellen von MSM zu gewinnen und für Patienten zu verwenden.

Wesentliche Fragen in der Diskussion um die Zulassung oder Nichtzulassung von MSM zur Blutspende sind die Möglichkeit der Übertragung von Infektionen, die Möglichkeit der Vermeidung solcher Infektionen durch geeignete und gebotene Maßnahmen sowie die Frage, welches (zusätzliche) Risiko die Gesellschaft bereit wäre zu tragen, um den Anschein einer Diskriminierung von MSM bei der Blutspende zu entkräften.

2. Blutspenderkriterien dienen der Sicherheit der Patienten

Bluttransfusionen haben in Deutschland einen sehr hohen Sicherheitsstandard erreicht. Dies liegt zum einen an der Testung jeder einzelnen Blutspende auf wichtige Infektionen und zum anderen an einer sorgfältigen Spenderauswahl. Ziel der Spenderauswahl ist es, Personen gar nicht erst zur Spende zuzulassen, wenn die Spende für sie selbst ein Risiko bedeutet oder unter Umständen, auch trotz Testung, ein mögliches Risiko für den Patienten birgt, der die Transfusion erhält. Wie oben gesagt, sind die Vorschriften, wer Blut spenden kann, auf der Basis europäischer Richtlinien in den Hämotherapie-Richtlinien niedergelegt, die von der Bundesärztekammer und dem Paul-Ehrlich-Institut herausgegeben und regelmäßig aktualisiert werden. In diesen Richtlinien ist eine ganze Reihe von Gründen aufgeführt, weshalb eine zeitweilige oder dauerhafte Zurückstellung von der Spende erfolgen muss.

Die Eignung einer spendewilligen Person wird im Spenderfragebogen abgefragt und dokumentiert, der für alle Spendewilligen allgemein anwendbar sein muss. Der Ausschluss aufgrund von Risiken, die Personengruppen betreffen (also aufgrund epidemiologischer Risiken), vernachlässigt naturgemäß die Einzelfallbetrachtung. Das kann bei den Einzelnen, die möglicherweise aus dem epidemiologischen Raster fallen, zu einem Gefühl führen, ungerecht behandelt oder gar diskriminiert zu werden.

Im Sinne der höchstmöglichen Sicherheit der Empfänger von Blutprodukten hat man sich jedoch entschlossen, dies in Kauf zu nehmen. MSM sind dabei nicht die einzige betroffene Personengruppe. Beispielsweise werden auch Menschen (auf Dauer) ausgeschlossen, die sich in einem bestimmten Zeitraum insgesamt mehr als 6 Monate in Großbritannien aufgehalten haben. Damit soll das Risiko der Übertragung der seltenen Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (vCJK) reduziert werden. Die vCJK wird nach heutigen Erkenntnissen in erster Linie durch den Verzehr von BSE-belastetem Rindfleisch erworben und ist in seltenen Einzelfällen durch Blutprodukte übertragen worden. Auch diese spendewilligen Personen werden nicht nach ihrem persönlichen Verhalten (z. B. Verzicht auf Fleischkonsum) befragt.

Wie bereits oben dargestellt, werden Personen von der Spende ausgeschlossen, deren Sexualverhalten oder Lebensumstände ein gegenüber der Allgemeinbevölkerung deutlich erhöhtes Übertragungsrisiko für durch Blut übertragbare gefährliche Infektionserreger (Hepatitis B oder C-Virus, Immunschwächevirus HIV) bergen. Dies wird im Fragebogen vor der Spende bzw. im Gespräch mit dem Spendearzt erfragt. Dabei wird nicht auf die sexuelle Ausrichtung, sondern auf tatsächlich praktiziertes Verhalten abgestellt, das nach den epidemiologischen Daten ein erhöhtes Infektionsrisiko mit sich bringt. Entsprechend der Richtlinien werden nicht nur MSM, sondern auch Heterosexuelle mit sexuellem Risikoverhalten dauerhaft nicht zur Spende zugelassen.

Der Grund für den Ausschluss von MSM ist, dass nach den aktuellen Daten des Robert Koch-Instituts (RKI) diese Männer auch weiterhin ein deutlich höheres Risiko haben, sich mit HIV zu infizieren. In den letzten Jahren lag der Anteil von MSM an den HIV-Neuinfizierten in Deutschland bei bis zu zwei Drittel, war also um ein Vielfaches höher als der Anteil von MSM an der männlichen Bevölkerung (Quelle: jährliche Berichte im Epidemiologischen Bulletin; diese finden sich als PDF-Datei neben weiteren Informationen zum Thema auf der Webseite des Robert Koch-Instituts). Auch andere sexuell übertragbare Infektionen, wie z. B. Syphilis, treten am häufigsten unter MSM auf. Nach einer aktuellen Schätzung des RKI (Pressemitteilung vom 26.11.2012) lebten Ende 2012 in Deutschland etwa 78.000 Menschen mit einer HIV-Infektion, davon waren etwa 51.000 MSM. Das RKI schätzt weiterhin, dass mittlerweile etwa 50.000 Menschen in Deutschland eine HIV-Therapie erhalten. Von den übrigen circa 28.000 Infizierten, die nicht therapiert werden, wissen (geschätzt) etwa 14.000 Betroffene noch nichts von ihrer HIV-Infektion.

3. Spenderkriterien sind trotz der leistungsfähigen Testung erforderlich

Weil jede einzelne Blutspende sorgfältig auf HIV und andere Erreger untersucht wird, wird häufig die Frage gestellt, warum dann überhaupt noch der Spenderausschluss notwendig sei. Dies liegt an der so genannten diagnostischen Fensterphase. Dieser Begriff beschreibt die Tatsache, dass nach einer Infektion mit HIV eine gewisse Zeit vergeht, bis der Körper die Abwehrstoffe (Antikörper) bildet, die in den Tests nachgewiesen werden können. Seit Mai 2004 wird in Deutschland zusätzlich der direkte Virusnachweis (mittels sogenannter PCR) eingesetzt. Aber auch dieser Test kann die Fensterphase nur weiter verkürzen, nicht vollständig beseitigen. Es verbleibt also trotzdem immer ein gewisses Restrisiko, dass frisch Infizierte von diesen modernen und hochempfindlichen Tests (noch) nicht erfasst werden können.

Um dieses Risiko so weit wie irgend möglich zu minimieren ist es daher weiterhin notwendig, von vornherein alle Personen und Personengruppen von einer Spende auszuschließen, die ihrerseits ein erhöhtes Risiko haben können, sich zu infizieren. In einer solchen Gruppe ist naturgemäß das Risiko einer Spende in der infektiösen Fensterphase höher. Selbstverständlich bedeutet das nicht, dass jedem einzelnen dieser Spendewilligen ein Risikoverhalten unterstellt wird, aber im Sinne der Arzneimittelsicherheit muss es darum gehen, die Wahrscheinlichkeit von Spenden in der durch Tests nicht erkennbaren Fensterphase generell so gering wie möglich zu halten.

Seit Einführung der Testung auf HIV sind in Deutschland insgesamt nur noch sechs Übertragungsfälle von HIV durch infizierte Blutspenden gemeldet worden. Vier davon vor Einführung des direkten Virusnachweises, nur zwei noch danach. Bei 5 der 6 Infektionsübertragungen konnte der Infektionsweg geklärt werden, alle geklärten Spenderinfektionen wurden durch Sexualkontakte erworben: 2 davon gehen auf MSM-Kontakte zurück, 2 auf sexuelle Kontakte zu Personen aus Hochrisikoländern für HIV, 1 auf heterosexuelles Risikoverhalten. Alle diese Infektionen hätten durch wahrheitsgemäße Beantwortung des Spenderfragebogens vermieden werden können.

4. Das individuelle Risiko ist nicht zuverlässig bewertbar

Es wird häufig, wie auch in Ihrem offenen Brief, argumentiert, dass bei MSM, die "safer sex" betreiben oder in stabilen Partnerschaften leben, kein erhöhtes Infektionsrisiko bestehe. In den letzten Jahren wurde ein bundeseinheitlicher Spenderfragebogen erarbeitet, der gerade auch sexuelles Risikoverhalten bei allen Spendewilligen unabhängig von der sexuellen Ausrichtung genauer erfassen soll. Dieser Fragebogen ist wegen der expliziten Fragen zum Sexualverhalten teilweise scharf kritisiert worden. Es hat sich gezeigt, dass es weder mit Hilfe des Fragebogens noch von den Ärztinnen und Ärzten der Blutspendedienste geleistet werden kann, das individuelle Verhalten jedes einzelnen Blutspendewilligen und hier insbesondere das Sexualverhalten individuell zu erfassen und zuverlässig zu bewerten. Dazu kommt, dass leider bei der Spenderbefragung nicht immer zutreffende Angaben gemacht werden. Etwa 50% der Spendewilligen, bei denen der HIV-Test positiv ausfällt, sind MSM, die dies im Fragebogen verneint hatten. Wie oben bereits gesagt, hätten alle 5 HIV-Übertragungen, bei denen der Infektionsweg geklärt werden konnte, durch wahrheitsgemäße Beantwortung des Spenderfragebogens vermieden werden können.

In diesem Zusammenhang ist die kürzlich von der AIDS-Hilfe Hessen e.V. (AHH) zur Verfügung gestellte vorläufige Positionierung zum Ausschluss von MSM von der Blutspende (Anlage) von Interesse. Hier wird festgestellt, dass es unzutreffend wäre und zu einer falschen Einschätzung auch seitens der MSM führen würde, das hohe Risiko einer HIV-Infektion nur Männern zuzuschreiben, die eine besondere "Sorglosigkeit" oder Risikobereitschaft auszeichnet. Weiter wird hier gesagt: "Risikominimierungsstrategien, die auf solchen Vorannahmen gründen (Entscheidung für oder gegen Safer Sex nach dem äußeren Erscheinungsbild, nach Wohnort, Herkunft etc. des Sexualpartners), sind auch bei MSM weit verbreitet und nicht realitätstauglich. Die Betonung der Unterscheidung von promiskuitiven und weniger promiskuitiven MSM im Kontext des Blutspende-Ausschlusses leistet einer "moralisch verzerrten" Sichtweise auf die realen Risiken Vorschub."

Unsere Erläuterungen konnten Ihnen hoffentlich verdeutlichen, mit welcher Sorgfalt seitens der Verantwortlichen der Patientenschutz und die Spenderauswahl abgewogen werden und welchen Hintergrund die Regelung hat, MSM ebenso wie Angehörige anderer Risikogruppen von der Blutspende auszuschließen. Es liegt objektiv eine "Ungleichbehandlung" von MSM und anderen Risikogruppen vor, die aber sachlich begründet ist und dem übergeordneten Ziel der Sicherheit der mit Bluttransfusionen behandelten Patientinnen und Patienten dient. Somit stellt diese Ungleichbehandlung –auch vor dem Gleichheitssatz des Artikel 3 Absatz 1 Grundgesetz– keine unzulässige Diskriminierung dar.

Mit freundlichen Grüßen

im Auftrag

Prof. Dr. med. Rainer Seitz

Direktor und Professor
Leiter der Abteilung
Hämatologie/Transfusionsmedizin

Verteiler:
Bundesministerium für Gesundheit
Robert Koch-Institut
Bundesärztekammer
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung

Erläuterung Knochenmarkspende: Eigentlich richtiger Blutstammzellspende, da heute die meisten Präparate durch eine sogenannte Apherese aus dem Blut von Spenderinnen und Spendern gewonnen werden. Bei der Apherese wird das Blut des Spenders in ein Gerät geleitet, in dem die Stammzellen entnommen werden und das übrige Blut wieder zurückgeführt wird.
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