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Übertragung von vCJD durch Blut und andere Gewebe

Eine gekürzte Fassung dieses Textes ist am 30. November 2000 als Gastkommentar in der Financial Times Deutschland erschienen

Wie grausam die Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJD) ist, zeigten in den vergangenen Wochen die Bilder, die auf den Fernsehschirmen oder in Magazinen zu sehen waren. Ein unaufhaltsam fortschreitender Verlust geistiger Fähigkeiten (Demenz) und zunehmende Bewegungsstörungen bis hin zum Einstellen von Bewegungen (Akinesie) bei gleichzeitigen unwillkürlichen Muskelzuckungen (Myoklonus) kennzeichnen die Erkrankung, die zum ersten Mal in den Zwanziger Jahren des vergangenen Jahrhunderts beschrieben wurde. Das etwa einjährige Leiden endet unweigerlich mit dem Tode.

Vor gut vier Jahren tauchte in Großbritannien eine neue Form der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit auf, die noch grausamer ist als die lang bekannte: sie betrifft vorwiegend junge Leute (der bisher jüngste Patient erkrankte mit 12 Jahren), beginnt meist mit psychiatrischen Störungen und zieht sich bis zu zwei Jahren hin, bis der Tod die Erlösung bringt. Dieses durch klinische, insbesondere aber durch neuropathologische Untersuchungen unterscheidbare Erscheinungsbild der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit wurde zunächst als "neue Variante" (nvCJD) bezeichnet, jetzt wird aber das Adjektiv "neu", da es nicht mehr zutrifft, weggelassen (vCJD). Epidemiologische, biochemische und biologische Untersuchungen lassen zur Zeit nur eine Erklärung für das Auftreten von vCJD zu: die Infektion mit dem Erreger, der bei Rindern die "bovine spongiforme Enzephalopathie" (BSE), den Rinderwahnsinn, auslöst. Der Weg, auf dem dieser Erreger zu den Menschen gelangte, führte vermutlich über Nahrungsmittel, die infiziertes Rindergewebe enthielten.

Alle Formen von CJD, einschließlich vCJD, lassen sich bei geeignetem Versuchsansatz in einem hohen Prozentsatz auf Labortiere übertragen, sind also infektiös. Dass dies auch von klinischer Bedeutung ist, wurde auf tragische Weise in den Achtziger Jahren bekannt: weit über hundert Patienten erkrankten an CJD, nachdem sie mit Hormonen, die aus den Hirnanhangsdrüsen Verstorbener hergestellt worden waren, behandelt oder nachdem ihnen "harte Hirnhaut" (Dura Mater), ebenfalls von Verstorbenen gewonnen, transplantiert worden war. Nach Einführung gentechnisch produzierter Hormone und mit Inaktivierungsverfahren behandelter Dura Mater treten solche Fälle nicht mehr auf. Sie geben aber Anlass zur Frage, ob auch andere menschliche Gewebe, insbesondere Blut, das in großem Maßstab zur Transfusion oder zur Herstellung von Plasmapräparaten benötigt wird, den CJD-Erreger übertragen kann.

Es ist zweifellos eine große Erleichterung, dass alle klinischen Beobachtungen bisher keinen Hinweis darauf erbracht haben, dass die klassischen Formen der CJD durch Blut und Blutprodukte übertragen werden. Weder die Rückverfolgung von Blutspenden von Personen, die später an CJD erkrankt sind, noch die Untersuchung von Patientengruppen, die lebenslang von der Verabreichung von Blutprodukten abhängen, wie zum Beispiel Bluter, haben Fälle von CJD-Übertragungen aufdecken können. Auch klinische Studien, sogenannte Fall-Kontroll-Studien, zeigen keinen Zusammenhang zwischen CJD und Bluttransfusionen oder Blutprodukten. Es wäre allerdings nicht verantwortlich, die Schlussfolgerung, CJD wird nicht durch Blut und Blutprodukte übertragen, unbesehen auch für vCJD zu übernehmen. Die Zeit, auch für diese Krankheitsform ausreichend Erfahrung zu gewinnen, ist bisher zu kurz. Darüber hinaus ist besondere Vorsicht angebracht, da sich bei vCJD im Gegensatz zu den klassischen Formen der CJD das krankheitstypische Eiweiß (PrPSc), das die meisten Forscher auch für den Erreger halten, nicht nur im zentralen Nervensystem, sondern auch in Lymphknoten und "Blinddarm" findet. Wenn auch bisher Übertragungen von vCJD durch Blut und Blutprodukte nicht beobachtet wurden, so ist es klug, vorerst davon auszugehen und entsprechende Vorsorgemaßnahmen zu treffen.

Was kann man also tun, um dem denkbaren Risiko einer vCJD-Übertragung zu begegnen?

Als sehr erfolgreicher Weg zum Ausschluss anderer durch Blut übertragener Infektionen wie Hepatitis und AIDS hat sich das Testen jeder einzelnen Blutspende auf diese Infektionen erwiesen. Sicherlich wäre dies auch der beste Weg, mögliche vCJD-Übertragungen zu verhindern. Trotz intensiver Bemühungen zahlreicher Forscher ist es jedoch noch nicht gelungen, einen Test zu entwickeln, der die Infektion mit dem vCJD-Erreger im Blut anzeigt. Dafür gibt es mehrere Gründe: der Erreger ist immer noch nicht genau bekannt, das krankheitstypische Eiweiß kommt im Blut nur in sehr geringen Mengen (wenn überhaupt) vor und eine Immunantwort des Infizierten, die in anderen Fällen leicht nachzuweisen ist, tritt bei CJD und vCJD nicht auf. Sollte trotz dieser Schwierigkeiten ein verlässlicher Test entwickelt werden, würde er sicherlich sofort im Blutspendewesen eingeführt werden.

Wenn es nicht möglich ist, Spenden auf Grund eines Testes auszuschließen, dann sollten als zweitbeste Maßnahme Spender zurückgewiesen werden, die einem möglichen Infektionsrisiko ausgesetzt waren. Dabei ist zu berücksichtigen, dass aus dem Blickwinkel der öffentlichen Gesundheit Produkte, die aus Blutplasma hergestellt werden, ein besonders hohes Potential besitzen, Infektionen zu verbreiten. Sie werden im Gegensatz zu Blutkomponenten, die transfundiert werden, aus zahlreichen Spenden hergestellt und an viele Empfänger verabreicht. Eine einzige infizierte Spende würde so die Infektion an zahllose Personen weitergeben. Aus diesem Grunde wurde bereits kurz, nachdem vCJD in Großbritannien erkannt wurde, entschieden, Blutplasma aus Großbritannien nicht mehr für die Herstellung von Blutprodukten zu benutzen. Während sich Großbritannien mit Plasma aus den USA verso-gen kann, ist es nach wie vor auf die im Land gewonnenen Blutkomponenten für Transfusionen angewiesen, da wegen begrenztem Aufkommen und begrenzter Haltbarkeit eine Vorsorgung aus dem Ausland, etwa von Kontinentaleuropa aus, nicht möglich ist.

Diese entscheidende Maßnahme kann weiter ausgedehnt werden, etwa auf alle, die sich während der vermutlich risikoreichsten Zeit (von 1980 bis 1996) in Großbritannien aufgehalten haben. Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, inwiefern das Spendenaufkommen insgesamt beeinträchtigt wird. Da Blut und Blutprodukte in sehr vielen Fällen lebensrettend sind und deswegen nicht auf sie verzichtet werden kann, ist darauf zu achten, dass nicht das denkbare Risiko einer vCJD-Übertragung gegen das reale Risiko, das sich bei einem Mangel an Blutprodukten einstellt, ausgetauscht wird. In den Vereinigten Staaten und in Kanada werden daher nur solche potentiellen Spender ausgeschlossen, die in der angegebenen Zeit sich insgesamt sechs Monate oder länger in Großbritannien und Nordirland aufgehalten haben. Statt eines Verlustes von 22% der Blutspender beim Ausschluss aller Großbritannienreisenden muss nur ein Verlust von 2,5% der Spender wett gemacht werden. In Deutschland wurde jüngst ermittelt, dass nur 0,2% der Spender von einer Maßnahme, die die USA-Kriterien zum Spenderausschluss umsetzt, betroffen wären. Da dieser Verlust zu verkraften ist, ist der Ausschluss solcher Spender im Sinne eines weit reichenden vorbeugenden Verbraucherschutzes beschlossen worden. Der Beitrag zur Sicherheit, der durch diesen Ausschluss erreicht wird, ist nicht sehr groß, aber durchaus bezifferbar. Andererseits bleibt ein Restrisiko, denn es ist nicht auszuschließen, dass Reisende, die kürzere Zeit in Großbritannien weilten, dass Spenden aus Frankreich, wo bisher drei vCJD-Fälle beobachtet wurden, und dass möglicherweise auch Reisende nach Frankreich den vCJD-Erreger in sich tragen. Das Ausweiten der Ausschlusskriterien würde wahrscheinlich sehr viele Personen betreffen, die nicht infiziert sind, um die wenigen, die den Erreger in sich tragen, fern zu halten. Erneut muss in Erinnerung bleiben, dass ausreichend Blut zur Behandlung lebensbedrohlicher Zustände zur Verfügung stehen muss.

Eine weitere Option, Blut und Blutprodukte vor einem vCJD-Risiko zu schützen, ist die Entfernung des möglicherweise vorhandenen Erregers. In der Tat scheinen alle bisher durchgeführten Studien zu zeigen, dass der CJD / vCJD-Erreger während der Herstellung von Plasmaprodukten mit hoher Effizienz entfernt wird. Diese Studien haben allerdings insofern beschränkten Aussagewert, da nicht bekannt ist, in welchem Zustand sich der Erreger natürlicherweise im Blutplasma befindet und ob deswegen die Studien von den richtigen Bedingungen ausgehen. Möglicherweise führt hier die jüngste Entdeckung, dass sich nämlich der Erreger spezifisch an einen bestimmten Eiweißstoff (Plasminogen) im Blut bindet, in Zukunft zu besseren Reinigungsmethoden. Diese sind dann vielleicht auch für die Aufarbeitung von zellulären Blutkomponenten wie Konzentrate von roten Blutkörperchen oder von Blutplättchen von Nutzen. Die Entfernung der möglicherweise vorhandenen vCJD-Erreger aus zellulären Blutkomponenten beruht bisher auf der Entfernung der weißen Blutkörperchen (Leukozytendepletion). Zwar gibt es eine Reihe experimenteller Hinweise darauf, dass Leukozyten die Träger der vCJD-Erreger sein könnten, der direkte Beweis, dass mit der Entfernung der Leukozyten auch die Menge der vCJD-Erreger wesentlich verringert wird, steht aber noch aus.

Die Schritte, die bei anderen Infektionskrankheiten zur Sicherheit von Blut und Blutprodukten ganz wesentlich beitragen, nämlich das Testen der Spenden, der Ausschluss der möglicherweise einem Risiko ausgesetzten Spender und das Entfernen möglicherweise vorhandener Erreger durch Inaktivierungs- und Reinigungsverfahren, werden auch zur Minimierung eines denkbaren Risikos einer vCJD-Übertragung begangen. Wir müssen jedoch realisieren, dass ihre Effizienz aus den angeführten Gründen bisher beschränkt ist. Daher ist es notwendig, mit Unterstützung durch die Politik die offenen Fragen wissenschaftlich zu bearbeiten und gangbare Lösungen zur Erhöhung der vCJD-Sicherheit von Blut und Blutprodukten zu finden.

Haben Sie Fragen zu diesem Text? Kontakt bitte über die Pressestelle des Paul-Ehrlich-Instituts

Die in diesem Text genannten Daten und wissenschaftlichen Erkenntnisse beruhen im Wesentlichen auf Veröffentlichungen des wissenschaftlichen Ausschusses für Arzneimittel und Medizinprodukte (SCMPMD), in denen zahlreiche Originalarbeiten als Literaturstellen angegeben sind:

  • Opinion on Quality and Safety of Blood adopted by the Scientific Committee on Medicinal Products and Medical Devices on 16 February 2000
  • Opinion on update of the opinion on the Risk Quantification for CJD Transmission via Substances of Human Origin adopted by the Scientific Committee on Medicinal Products and Medical Devices on 16 February 2000

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