Be­kannt­ma­chung des Paul-Ehr­lich-In­sti­tuts über die Er­geb­nis­se des Stu­fen­plan­ver­fah­rens zur Ver­min­de­rung des Ri­si­kos von He­pa­ti­tis-C-Vi­rus-Kon­ta­mi­na­tio­nen in mit­tels Plas­ma­phe­re­se her­ge­stell­tem ge­fro­re­nen Frisch­plas­ma (vom 02.Sep­tem­ber 1999)

Mit Bekanntmachung vom 16.07.1999, (Banz 139, S. 12 469) sind die pharmazeutischen Unternehmer, die mittels Plasmapherese hergestelltes gefrorenes Frischplasma in Verkehr bringen, zu einer beabsichtigten Anordnung der NAT-PCR-Testung angehört worden. Den betroffenen pharmazeutischen Unternehmern wurden nachfolgend dargestellte Auflagen erteilt:

1. Frischplasma, das mittels Plasmapherese gewonnen wurde, darf ab 1. Oktober 1999 nur noch in den Verkehr gebracht werden, wenn es unter Beachtung der Quarantänelagerung ausschließlich unter Verwendung von Plasmaspenden hergestellt wurde, bei denen die Testung mit einer geeigneten Nukleinsäure-Amplifikationstechnik (NAT), zum Beispiel einer Polymerase-Ketten-Reaktion (PCR), ein negatives Ergebnis für den Nachweis von Hepatitis C Virus (HCV)-Genomen erbracht hat. Die verwendete Methode muß so ausgelegt sein, daß zumindest eine HCV-RNA-Konzentration von 5000 IU/ml, bezogen auf die Einzelblutspende, verläßlich erkannt wird (Referenzpräparat: WHO-Standard HCV-RNA; 105 IU/ml).
2. Die Methode muss grundsätzlich nach den CPMP-Leitfäden "Note for Guidance on Validation of Analytical Procedures: Methodology" (CPMP/ICH/281/95) und "Note for Guidance on Validation of Analytical Methods: Definitions and Terminology" (CPMP/ICH/ 381/95) validiert worden sein. Abweichungen sind zu begründen. (Beide Leitfäden sind als Kopien vom Paul-Ehrlich-Institut erhältlich, können aber auch im Internet über die Homepage der Europäischen Arzneimittelagentur EMEA abgerufen werden.) Die Unterlagen über die Validierung der NAT sowie über die zur Qualitätssicherung vorgesehenen Maßnahmen sind dem Paul-Ehrlich-Institut spätestens bis zum 15.September 1999 einzureichen. Sofern derartige Unterlagen im Zusammenhang mit den Auflagen für Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate dem Paul-Ehrlich-Institut bereits vorgelegt wurden, reicht ein Verweis auf diese Unterlagen aus.
3. Aphareseplasmen, die sich am 01.Oktober 1999 noch in der Quarantäne befinden und die nicht zum Zeitpunkt der Spende mittels NAT getestet worden sind, dürfen erst freigegeben werden, wenn der Spender am Ende der Quarantänezeit mittels HCV-NAT-Testung negativ auf HCV-Genome getestet wurde.

Die Auflagen wurden wie folgt begründet:

Die Auflagen werden nach § 28 Abs. 3c AMG angeordnet. Sie sind geboten, um das Risiko der Übertragung von Hepatitis-C-Viren (HCV) durch mittels Plasmapherese hergestelltem quarantänegelagertem gefrorenen Frischplasma weiter zu vermindern.

1.

Die Einführung der Quarantänelagerung für gefrorenes Frischplasma mit Bescheid vom 30. Juli 1993 war eine geeignete Maßnahme, das Risiko der Virusübertragungen durch nicht virusinaktiviertes gefrorenes Frischplasma zu vermindern, da auf diese Weise Spender, die sich zum Zeitpunkt der Spende noch im sogenannten diagnostischen Fenster befanden, also noch keine Antikörper gebildet hatten, obwohl sie bereits mit Hepatitis C infiziert waren, durch eine sechsmonatige Quarantänelagerung ausgeschlossen werden konnten. So wurden dem Paul-Ehrlich-Institut im Rahmen der Spontanerfassung für den Zeitraum von Januar 1994 bis Dezember 1998 bei Empfängern von zellulären Blutprodukten insgesamt 19 HCV-Infektionen berichtet, während keine einzige HCV-Infektion durch quarantänegelagertes gefrorenes Frischplasma gemeldet worden war. Aus diesem Grunde wurde auch zunächst, als die HCV-NAT-Testung für Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate angeordnet wurde, davon abgesehen, gefrorenes Frischplasma in die Maßnahme mit einzubeziehen. Im Frühjahr 1999 wurde jedoch bekannt, dass die HCV-Infektion eines Spenders über einen Zeitraum von mehr als 400 Tagen durch den in der Spendeeinrichtung eingesetzten Test nicht erkannt wurde und dass durch die Spenden dieses Plasmapheresespenders acht Patienten infiziert wurden. Auch in der wissenschaftlichen Literatur wurde kürzlich ein ähnliches Ereignis aus Italien publiziert. Von 21 HCV-infizierten Blutspendern, die über einen Zeitraum von zwei Jahren mittels Antikörpertestung der dritten Generation untersucht wurden, zeigte ein Patient über den gesamten Zeitraum keine Antikörper, obwohl in der nested PCR HCV-Genome nachweisbar waren (M. Rapicetta et al: Vox.Sang 1999; 76: 192-3). Da diese Ereignisse gezeigt haben, dass die Quarantänelagerung in besonderen, wenn auch äußerst seltenen Fällen nicht ausreichen, eine HCV-Infektion zu verhindern, ist die Einführung der NAT-HCV-Testung auch für mittels Plasmapherese hergestelltes Frischplasma die erforderliche und geeignete Maßnahme, dieses Risiko künftig weiter zu minimieren.

2.

Die angeordneten Auflagen sind erforderlich, da es sich bei einer Hepatitis C um eine schwerwiegende Erkrankung handelt. Die Hepatitis-C-Infektion geht in ca. 80% der Fälle in eine chronische Erkrankung über (AM Di Bisceglie, Lancet 1998; 351: 351-55). Die chronische Hepatitis C heilt nur selten spontan aus und verläuft meist langsam progredient. Nach 10 bis 20 Jahren entwickeln ca. 20% der Infizierten eine Leberzirrhose und etwa 5 % ein hepatozelluläres Karzinom. Als Therapie kommt die langfristige Gabe von Interferon in Betracht, die aufwendig und mit nicht unbedeutenden Nebenwirkungen behaftet ist. Die Erfolgsrate ist vom Genotyp des jeweiligen Hepatitis C-Virus abhängig, sie wird mit ca. 20 -50 % angegeben. Im Endstadium schwerer Lebererkrankungen ist eine Lebertransplantation zu erwägen. Die Schwere der Erkrankung macht daher die Einführung von Maßnahmen zur Verminderung des Risikos einer Hepatitis-C-Übertragung durch quarantänegelagertes gefrorenes Frischplasma, das mittels Plasmapheres gewonnen wird, erforderlich.

3.

Die angeordneten Auflagen sind geeignet, das Risiko einer HCV-Übertragung zu minimieren.
Wie oben dargestellt, hat sich gezeigt, dass auch die Quarantänelagerung die Übertragung von Hepatitis C in sehr seltenen Fällen nicht verhindern kann, wenn zum Beispiel ein Versagen des Antikörpertestes vorliegt oder ein infizierter Spender keine bzw. sehr spät Antikörper bildet. Dies ist zwar ein sehr seltenes Ereignis, trifft aber möglicherweise mehrere Empfänger, da Plasmapheresespender sehr viel häufiger zur Spende zugelassen werden als Vollblutspender. Auch die Testung des Spenders mit einem anderen Antikörpertest zum Zeitpunkt der Freigabe der Spende kann dieses Risiko nicht sicher verhindern, da die Ursache für ein Nichterkennen auch an einer mangelhaften Antikörperbildung des Infizierten liegen kann. Nukleinsäureamplifikationstechniken weisen dagegen das Erbgut eines Erregers nach, beruhen also auf einem grundsätzlich anderem Nachweisprinzip, das nicht direkt von der Immunantwort des Infizierten abhängig ist. Die Testung mittels NAT auf HCV-Genome ist daher die derzeit geeignetste Methode, einen Test zum Nachweis von Antikörpern gegen HCV zu ergänzen und damit die Sicherheit im Ausschluß einer möglichen Infektion des Spenders zu erhöhen.

Im Paul-Ehrlich-Institut durchgeführte Untersuchungen an Proben der Präserokonversionsphase (sogenannte Serokonversionspanels) haben gezeigt, dass HCV-Genome bis zu 50 Tage vor dem ersten erfolgreichen Antikörpernachweis mit Hilfe der NAT gefunden werden können. Die quantitative Auswertung belegt, dass die HCV-Genom-Konzentration innerhalb weniger Tage sehr rasch ansteigt und dann Werte von 100.000 Genomäquivalenten pro Milliliter Plasma regelmäßig überschritten werden.

Um das Ziel der Minimierung von HCV-Übertragungen durch mittels Plasmapherese hergestelltem gefrorenen Frischplasma zu erreichen, muss das eingesetzte NAT-Verfahren eine Mindestempfindlichkeit bezogen auf die Einzelspende aufweisen. Diese Empfindlichkeitsgrenze wird auf eine HCV-RNA-Konzentration von 5000 IU / ml festgelegt. Diese Grenze ist erforderlich, um auch Proben aus der Präserokonversionsphase zu erkennen.

Die Quantifizierung der HCV-Genommenge nimmt auf den WHO-Standard Bezug, der Ende Oktober 1997 vom Expert Committee on Biological Standardisation der WHO etabliert worden ist. Definitionsgemäß enthält er 105 IU / ml, wobei 1 IU zwei bis sechs Genomäquivalenten entspricht. Zusätzlich sind heute weitere Standardpräparate verfügbar, die am WHO-Standard kalibriert worden sind.

4.

Die angeordneten Maßnahmen sind auch verhältnismäßig. Durch die Festlegung der Empfindlichkeitsgrenze und das dadurch gegebene Einräumen der Möglichkeit, Proben von Einzelspenden zusammenzuführen, wird dem gegenwärtigen Stand der Entwicklung im Bereich der NAT-Verfahren Rechnung getragen. Erstrebenswert ist allerdings die Testung der Einzelspende. Für diesen Zweck stehen zwar prinzipiell kommerzielle Testsysteme zur Verfügung, diese sind jedoch ausschließlich für die klinische Diagnostik entwickelt und optimiert. Insbesondere auf Grund der arbeitsaufwendigen Schritte zur Isolierung der Nukleinsäuren und dem geringen Stand der Automatisierung sind sie derzeit nicht für einen täglichen Probendurchsatz geeignet, wie er im Blutspendewesen regelmäßig anfällt. In einer Übergangsphase ist es daher vertretbar, Proben von Einzelspenden für Nukleinsäureextraktion und Testung zusammenzuführen. Dann muss aber sichergestellt sein, dass auch unter diesen Bedingungen die auf die Einzelspende bezogene Empfindlichkeitsgrenze verläßlich eingehalten wird. Einige Hersteller haben bereits ihre Testsysteme bezüglich des HCV-NAT-Screenings mit dieser geforderten Nachweisgrenze validiert und vom Paul-Ehrlich-Institutüberprüfen lassen. Vom potentiellen Anwender sind gegenüber dem Paul-Ehrlich-Institut im Rahmen der Validierung der HCV-NAT die für die Routinetestung spezifischen Punkte zu belegen.

Die Einführung neuer Prüfverfahren bei der Herstellung von Arzneimitteln setzt eine angemessene Validierung voraus. Insbesondere bei Eigenentwicklungen sind hohe Anforderungen zu stellen. Die Durchführung der Validierung muss grundsätzlich den CPMP-Leitfäden "Note for Guidance on Validation of Analytical Procedures: Methodology" (CPMP/ICH/281/95) und "Note for Guidance on Validation of Analytical Methods: Definitions and Terminology" (CPMP/ICH/381/95) folgen, Abweichungen sind zu begründen. Ausgehend von diesen Leitfäden hat das Paul-Ehrlich-Institut eine Empfehlung zu den "Anforderungen an Validierung bzw. Routinebetrieb der HCV-NAT im Blutspendewesen" erarbeitet. Um sicherzustellen, dass die Mindestanforderungen erfüllt werden, ist es notwendig, dass die Unterlagen zur Validierung und zu den für die Qualitätssicherung vorgesehenen Maßnahmen dem Paul-Ehrlich-Institut zur Überprüfung und Bewertung vor der endgültigen Einführung der jeweiligen Verfahren vorgelegt werden.

Seit dem 01. April 1999 werden Spenden für die Herstellung von Erythrozytenkonzentrate, Thrombozytenkonzentrate und Vollblukonserven mittels NAT-Testung auf das Vorhandensein von HCV-Genome untersucht. Die dazu eingereichten Unterlagen wurden durch das Paul-Ehrlich-Institut geprüft. Es hat sich damit gezeigt, dass die Blutspendedienste in der Lage sind, diese Methode durchzuführen.

Schließlich ist die angegebene Frist für die Einführung einer NAT-Testung auf HCV-Genome bis zum 01. Oktober 1999 angemessen, da sich die Methode in den Blutspendediensten bereits für Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate etabliert hat. Plasmapheresezentren, die diese Methode bisher noch nicht anwenden, können vorübergehend, bis eigene Systeme etabliert sind, die Proben in entsprechend leistungsfähigen Einrichtungen prüfen zu lassen.

Das auf die Anhörung zu diesem Bescheid vorgebrachte Argument der Ungleichbehandlung zu Quarantäneplasmen, die auf Grund einer Haltbarkeitsdauer bis zu zwei Jahren noch nicht mittels NAT auf HCV untersucht wurden, kann hier keine Berücksichtigung finden. Wenn eine Methode neu eingeführt wird, müssen gegebenenfalls Übergangszeiten gebilligt werden. Im vorliegenden Fall erscheint dies gerechtfertigt, da das Nichterkennen einer HCV-Infektion im Antikörpertest so selten ist, dass eine Nachtestung der nicht HCV-NAT getesteten, verkehrsfähigen Quarantäneplasmen unverhältnismäßig wäre, zumal die angeordneten Maßnahmen der Risikovorsorge und nicht der Risikoabwehr dienen.

Auch dem darüber hinaus vorgebrachten Argument, dass es als ausreichend angesehen werden müsse, wenn ein in sechs monatigem Abstand durchgeführtes Spenderscreening auf HCV-PCR durchgeführt werde, kann nicht entsprochen werden. Untersuchungen am Paul-Ehrlich-Institut haben gezeigt, dass das HCV-Genom über einen Zeitraum von sechs Monaten mit der NAT nicht immer nachweisbar ist. Es ist daher nicht auszuschließen, dass im Falle einer Testung des Spenders im Abstand von sechs Monaten, die Testung gerade dann vorgenommen wird, wenn das Genom nicht durch die NAT-Testung erfaßt wird. Das beabsichtigte Ziel, einen Spender zu erkennen, bei dem der Antikörpertest versagt hat, wäre damit nicht erreicht.

Hinweis:

Der Arbeitskreis Blut sieht bei einer HCV-Genom positiven Plasmaspende ein vom Spender ausgehendes Rückverfolgungsverfahren vor, weil der begründete Verdacht der Infektiosität der Spende besteht (Bundesgesundheitsblatt 12/94). Der Text ist zudem über die Homepage des Robert-Koch-Instituts abrufbar.

Langen, den 02. September 1999

Paul-Ehrlich-Institut

Bundesamt für Sera und Impfstoffe

Dr. med. J. Löwer

Die zitierten, im Bundesanzeiger veröffentlichten Bescheide liegen auf der Homepage des Paul-Ehrlich-Instituts.

BAnz 53 vom 18. März 1998, Erythrozytenkonzentrate

BAnz 114 vom 05. Juni 1998, Thrombozytenkonzentrate

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